Представьте двух мужчин по 45 лет. Оба весят 110 килограммов при росте 175 сантиметров. У обоих индекс массы тела превышает 35, что соответствует ожирению второй степени. Но результаты обследования неожиданно различаются.
У первого повышены сахар, триглицериды и артериальное давление, а в печени обнаружен избыток жира. У второго глюкоза и холестерин в норме, давление хорошее, физическую нагрузку переносит без проблем. Казалось бы, одинаковый вес должен означать примерно одинаковые проблемы со здоровьем. На практике всё сложнее.
Может ли второй мужчина считать себя здоровым? Нужно ли ему худеть или достаточно раз в год сдавать анализы? И почему один человек десятилетиями живёт с ожирением без диабета, а другой сталкивается с нарушениями обмена веществ при значительно меньшем весе?
В опубликованном 27 октября 2026 года обзоре Nature Medicine исследователи разбирают именно такие различия. Авторы показывают, что масса тела сама по себе плохо описывает состояние обмена веществ. Гораздо больше информации дают чувствительность тканей к инсулину, распределение жира и способность организма безопасно его накапливать.
Речь идёт не о новом клиническом испытании, а об анализе накопленных научных данных. Причём выводы не столь однозначны, как хотелось бы сторонникам двух противоположных взглядов. Ожирение действительно не всегда сопровождается метаболическими нарушениями. Однако отсутствие нарушений сегодня не гарантирует отсутствие заболеваний завтра.
Что такое метаболически здоровое ожирение
В медицинской литературе существует понятие «метаболически здоровое ожирение», или MHO, от английского Metabolically Healthy Obesity.
Так называют состояние, при котором человек имеет избыточное количество жировой ткани, но сохраняет относительно благоприятные показатели обмена веществ. У него могут отсутствовать диабет, гипертония, выраженные нарушения липидного обмена и другие типичные метаболические осложнения.
Однако единого общепринятого определения пока нет. В одних исследованиях достаточно нормальных сахара, давления и нескольких показателей липидного обмена. В других используют гораздо более строгие критерии, включая нормальную чувствительность к инсулину, результаты теста с нагрузкой глюкозой и отсутствие повышенного содержания жира в печени.
Разница принципиальная. Человек может соответствовать определению метаболически здорового ожирения в одном исследовании и не соответствовать в другом.
Авторы обзора Nature Medicine рассматривают преимущественно более строгий вариант, когда сохранены сразу несколько важных характеристик обмена веществ. Такое состояние действительно существует. Более того, биологические различия между людьми с метаболически здоровым и нездоровым ожирением обнаруживаются на уровне жировых клеток, скелетных мышц и печени.
Поэтому утверждение, что у каждого человека с ожирением обязательно имеется инсулинорезистентность, неверно. Но и нормальная глюкоза натощак ещё не доказывает, что обмен веществ полностью здоров.
Почему один человек полнеет без осложнений, а другой заболевает диабетом
Жировая ткань представляет собой не просто запас калорий. Это активная часть эндокринной системы, которая выделяет гормоны и сигнальные вещества, взаимодействует с иммунными клетками и влияет на работу печени и мышц.
Одна из её важнейших функций заключается в относительно безопасном хранении избытка энергии.
В нормальных условиях значительная часть жира откладывается под кожей. Жировые клетки увеличиваются, а при определённых условиях могут формироваться новые. Пока жировая ткань достаточно хорошо справляется с накоплением энергии, другие органы могут оставаться относительно защищёнными от избытка липидов.
Однако возможности такого хранения ограничены и индивидуальны.
У некоторых людей жировые клетки сильнее увеличиваются в размерах, меняют характер выделяемых веществ, вокруг них активируются воспалительные процессы. Избыточные липиды начинают накапливаться в местах, где большое их количество нежелательно, прежде всего в печени и скелетных мышцах.
Такое накопление называют эктопическим, то есть происходящим вне основных жировых депо. Избыток определённых липидных промежуточных продуктов способен нарушать передачу сигналов инсулина внутри клеток. Печень начинает хуже реагировать на его действие, а мышцы менее эффективно используют поступающую глюкозу.
Возникает инсулинорезистентность. Поджелудочная железа некоторое время компенсирует изменения повышенной выработкой инсулина. Позже компенсаторные возможности могут снизиться, что увеличивает вероятность предиабета и диабета второго типа.
У людей с метаболически здоровым ожирением жировая ткань нередко лучше сохраняет способность накапливать липиды без выраженного воспаления и повреждения других органов. Исследования также обнаруживают различия в концентрации адипонектина, маркерах окислительного стресса и работе митохондрий.
Но подобные особенности не позволяют заранее гарантировать человеку пожизненную защиту от диабета. На распределение жира и состояние тканей влияют наследственность, возраст, физическая активность, половые гормоны, сон и многие другие факторы.
Висцеральный жир и жир на животе. Почему важен не только вес
Два человека с одинаковым ИМТ могут иметь совершенно разное распределение жировой ткани.
Подкожный жир располагается непосредственно под кожей. Висцеральный находится глубже, внутри брюшной полости, вокруг внутренних органов.
Избыточное количество висцерального жира обычно теснее связано с нарушениями обмена веществ, повышенным давлением и сердечно-сосудистыми рисками, чем такое же количество подкожного жира.
Но распространённое утверждение, что подкожный жир безопасен, а висцеральный всегда опасен, слишком упрощает картину. Значение имеют общее количество жировой ткани, её биологические свойства и состояние других органов.
Есть ещё один нюанс. Большой живот не позволяет точно определить количество висцерального жира. Значительную часть объёма может составлять подкожная жировая ткань. И наоборот, человек без выраженного ожирения иногда имеет неблагоприятное накопление жира внутри живота и печени.
Для оценки риска врачи используют окружность талии и её отношение к росту. Ориентир, получивший широкое распространение в современных рекомендациях, заключается в том, что окружность талии желательно удерживать меньше половины роста.
Например, при росте 170 сантиметров окружность талии 85 сантиметров соответствует отношению 0,5. Превышение такого значения становится поводом внимательнее оценить абдоминальное ожирение и сопутствующие риски, но не служит самостоятельным диагнозом. Возраст, происхождение и особенности телосложения также влияют на интерпретацию.
Талию измеряют стоя, после обычного выдоха, не втягивая живот. Сантиметровую ленту располагают горизонтально, примерно посередине между нижним краем последнего ребра и верхним краем тазовой кости. При повторных измерениях лучше пользоваться одной методикой.
Почему нормальные сахар и холестерин не означают отсутствие проблем
Обычные лабораторные анализы показывают лишь часть происходящего в организме.
Нормальная глюкоза натощак не исключает начинающуюся инсулинорезистентность. На ранних этапах поджелудочная железа может вырабатывать больше инсулина и поддерживать концентрацию сахара в нормальных пределах. У некоторых людей нарушения сначала проявляются после еды. Поэтому по клиническим показаниям врач оценивает гликированный гемоглобин или назначает тест с нагрузкой глюкозой.
Нормальный общий холестерин не означает, что липидный обмен идеален. Отдельно оценивают холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, а также триглицериды. Кроме того, индивидуальные целевые значения ЛПНП зависят от общего сердечно-сосудистого риска. Один и тот же результат может быть приемлемым для одного человека и слишком высоким для другого.
Нормальные печёночные ферменты не исключают жировую болезнь печени. Избыточное накопление жира и даже значимый фиброз иногда обнаруживаются при относительно обычных значениях АЛТ и АСТ. При соответствующих факторах риска врач может использовать дополнительные методы оценки печени.
Наконец, обмен глюкозы и холестерина вообще не отражает многие последствия ожирения. Человек способен иметь хорошие анализы и одновременно страдать обструктивным апноэ сна, болями в коленях, ограничением подвижности или нарушениями дыхания. Повышенный риск некоторых онкологических заболеваний также нельзя исключить по обычной биохимии крови.
Поэтому фраза «у меня все анализы хорошие» не равнозначна медицинскому заключению «избыточная жировая ткань никак не влияет на здоровье».
Опасно ли метаболически здоровое ожирение в долгосрочной перспективе
Самый существенный вопрос заключается не только в текущих результатах обследования, но и в том, что происходит спустя 10 или 20 лет.
В крупном британском исследовании, включавшем более 381 тысячи участников UK Biobank, учёные наблюдали за состоянием здоровья людей в среднем около 11 лет.
У людей с ожирением, которых первоначально относили к метаболически здоровой группе, скорректированный показатель риска развития диабета второго типа оказался примерно в 4,3 раза выше, чем у метаболически здоровых участников без ожирения. Для сердечной недостаточности соответствующий показатель был примерно в 1,8 раза выше.
Однако результаты требуют аккуратной интерпретации. Исследование было наблюдательным и не доказывает, что повышенный риск в каждом случае вызван исключительно жировой тканью. Кроме того, исследователи использовали определённый набор критериев метаболического здоровья, который не полностью совпадает с более строгими определениями.
При строгой оценке чувствительности к инсулину и состояния печени группа действительно здоровых в метаболическом отношении людей может иметь существенно более благоприятный прогноз. Некоторые исследования не обнаруживают у таких участников заметного повышения отдельных сердечно-сосудистых рисков по сравнению с людьми без ожирения.
Но общая закономерность сохраняется. Метаболическое здоровье не является постоянным свойством человека. С возрастом и увеличением количества жировой ткани показатели могут ухудшаться. При этом некоторые люди сохраняют благоприятный обмен веществ очень долго.
Невозможно по одному анализу определить, к какой группе относится конкретный пациент и каким будет его состояние через десять лет.
Ожирение без болезни. Почему врачи стали разделять два разных состояния
В 2025 году международная комиссия, опубликовавшая свои предложения в Lancet Diabetes & Endocrinology, предложила различать клиническое и доклиническое ожирение.
При клиническом ожирении избыточная жировая ткань уже нарушает работу органов или существенно ограничивает повседневную жизнь. При доклиническом избыток жировой ткани присутствует, но выраженных нарушений функций органов пока не обнаружено.
Причём доклиническое ожирение и метаболически здоровое ожирение не являются полными синонимами. У человека может сохраняться нормальный обмен глюкозы, но уже развиться заболевание суставов или нарушение дыхания, связанное с ожирением.
Предложенное разделение не означает, что доклиническое ожирение безопасно при любых обстоятельствах. Скорее, оно помогает отличать людей, которым требуется активное лечение существующих осложнений, от людей, которым прежде всего нужны оценка будущего риска, профилактика и наблюдение.
Такой подход меняет и отношение к похудению. Вместо универсального требования любой ценой достичь определённой цифры на весах врачи всё чаще ориентируются на снижение рисков, сохранение работоспособности, улучшение состояния органов и качества жизни.
Какие анализы и обследования нужны при лишнем весе
Если вес значительно превышает рекомендуемый диапазон, а привычные показатели крови нормальные, разумно начать не с расширенной панели гормонов, а с обычной клинической оценки.
- Оценить ИМТ и окружность талии. ИМТ рассчитывают как массу в килограммах, делённую на квадрат роста в метрах. По традиционной классификации значения от 25 до 29,9 соответствуют избыточной массе тела, от 30 и выше ожирению. Но при развитой мускулатуре, в пожилом возрасте и некоторых других ситуациях ИМТ способен вводить в заблуждение.
- Проверить артериальное давление. Желательно использовать несколько измерений, а при необходимости домашний мониторинг. Повышенное давление может долго не сопровождаться жалобами.
- Оценить обмен глюкозы и липидов. Обычно рассматривают глюкозу натощак или HbA1c, а также липидограмму с ЛПНП, ЛПВП и триглицеридами. Дополнительные исследования назначают с учётом возраста, наследственности и результатов первичного обследования.
- Проверить состояние печени при наличии показаний. Врач может назначить АЛТ, АСТ, общий анализ крови с тромбоцитами и рассчитать индекс FIB-4 для оценки вероятности выраженного фиброза. При подозрении на заболевание печени могут потребоваться визуализация или эластография. Не каждому человеку с лишним весом нужны все исследования сразу.
- Оценить симптомы, которые не видны по анализам. Храп с остановками дыхания во сне, выраженная дневная сонливость, одышка, боли в суставах, снижение выносливости и ограничения повседневной активности требуют отдельного внимания.
Не нужно самостоятельно сдавать десятки дорогостоящих анализов на гормоны, воспалительные маркеры и инсулинорезистентность. Например, инсулин натощак и индекс HOMA-IR используются в исследованиях, но из-за ограничений стандартизации и интерпретации не подходят в качестве универсального теста для каждого человека с ожирением.
Также нет необходимости проходить компьютерную томографию только ради определения количества висцерального жира. Для первоначальной оценки риска обычно достаточно более простых методов.
Если отклонений не обнаружили, полезно договориться с врачом о дальнейшем наблюдении. Окружность талии, вес и давление можно отслеживать регулярно, а лабораторные показатели повторять с интервалами, соответствующими индивидуальному риску. Для многих взрослых с ожирением ежегодная плановая оценка здоровья служит разумной отправной точкой.
Нужно ли худеть, если анализы хорошие
Нормальные результаты обследования уменьшают основания для срочного лечения метаболических осложнений, но не отменяют необходимости оценивать само ожирение и будущие риски.
Для многих людей снижение исходной массы тела на 5–10% становится разумной начальной целью. При весе 100 килограммов речь идёт о 5–10 килограммах, а не о немедленном возвращении к идеальным значениям ИМТ.
У людей с уже имеющимися метаболическими нарушениями такое снижение веса часто улучшает давление, уровень глюкозы, показатели липидного обмена и состояние печени. У метаболически здоровых людей эффект может быть менее заметным по обычным анализам, поскольку исходные показатели уже находятся в благоприятном диапазоне.
Однако польза физической активности не ограничивается похудением. Регулярные нагрузки поддерживают работу мышц, сердечно-сосудистой системы и чувствительность к инсулину. Человек может улучшить физическую форму и некоторые показатели здоровья даже без существенного изменения массы тела.
Практичная основа профилактики включает питание с достаточным количеством белка, овощей и других богатых клетчаткой продуктов, ограничение избытка калорий и ультрапереработанной пищи, регулярную физическую активность и полноценный сон. Для большинства взрослых ориентиром служат не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю с добавлением силовых упражнений.
Если при ожирении сохраняется высокий индивидуальный риск осложнений, врач может обсудить медикаментозное лечение или метаболическую хирургию. Но нормальные анализы сами по себе не являются ни показанием к назначению препаратов для похудения, ни основанием автоматически отказывать в лечении. Решение зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний, вероятной пользы и возможного вреда.
Особенно осторожного подхода требуют пожилые люди. Чрезмерно быстрое похудение без достаточного питания и силовых нагрузок способно привести к потере мышечной массы, ухудшению подвижности и повышенному риску падений.
Задача лечения заключается не просто в уменьшении цифры на весах, а в улучшении здоровья с минимальным риском.
Частые вопросы о метаболически здоровом ожирении
Можно ли иметь ожирение и при этом быть здоровым?
Да, у некоторых людей с ожирением долго сохраняются нормальные показатели обмена веществ и отсутствуют выраженные нарушения функций органов. Но текущее благополучие не исключает повышенного риска заболеваний в будущем. Оценивать нужно не только анализы, но и состояние организма в целом.
Почему при большом животе сахар остаётся нормальным?
Причин несколько. Поджелудочная железа может успешно поддерживать нормальную глюкозу, ткани могут сохранять чувствительность к инсулину, а распределение жировой ткани может быть относительно благоприятным. По одному показателю глюкозы определить причину невозможно.
Можно ли узнать количество висцерального жира по домашним умным весам?
Бытовые весы с биоимпедансным анализом оценивают состав тела косвенно. Показатель висцерального жира часто рассчитывается по алгоритму производителя, а не измеряется непосредственно. Результат зависит от особенностей прибора и состояния организма, включая уровень гидратации. Такие данные не заменяют медицинскую диагностику.
Если человек занимается спортом, можно не обращать внимания на лишний вес?
Хорошая физическая форма связана с более благоприятным прогнозом, но не устраняет все риски избыточного количества жировой ткани. Кроме того, у спортсменов высокий ИМТ иногда объясняется развитой мускулатурой. Поэтому необходима оценка состава тела, окружности талии и состояния здоровья.
Может ли метаболически здоровое ожирение со временем стать нездоровым?
Да. У части людей постепенно ухудшается чувствительность к инсулину, повышается давление, увеличивается количество жира в печени или развивается диабет. Но переход не является неизбежным для каждого человека. Регулярное наблюдение помогает вовремя заметить изменения.
Можно ли считать ожирение безопасным при хороших анализах
Современные исследования подтверждают, что ожирение не является одинаковым по своим последствиям для всех людей. При сходной массе тела состояние жировой ткани, печени, мышц и обмена веществ может существенно различаться.
У некоторых людей избыточная жировая ткань действительно долго не сопровождается выраженными метаболическими нарушениями. Такой вариант нельзя отрицать или автоматически приравнивать к уже развившемуся диабету, гипертонии и жировой болезни печени.
Но отсутствие нарушений обмена веществ не доказывает, что лишний жир полностью безвреден. Риски зависят не только от глюкозы и холестерина, но и от распределения жира, давления, состояния внутренних органов, наследственности, возраста и физической активности.
Если анализы хорошие, нет причин для паники или самостоятельного назначения лекарств. Но и считать вопрос закрытым преждевременно. Разумнее проверить окружность талии, оценить основные факторы риска, поддерживать физическую активность и следить за изменениями здоровья.
Метаболически здоровое ожирение существует. А вот надёжного способа признать ожирение совершенно безопасным на всю оставшуюся жизнь медицина пока не имеет.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Обследования и способы снижения веса подбирают индивидуально с учётом состояния здоровья и возможных противопоказаний.
