У пробиотиков странная репутация. В бытовой медицине ими пытаются «восстановить микрофлору» после антибиотиков, лечить колики, запоры и почти любой дискомфорт в животе. Доказательства для многих таких применений либо скромные, либо зависят от конкретного штамма настолько сильно, что слово «пробиотик» само по себе почти ничего не сообщает.
Но существует область, где живые бактерии изучают совсем не ради абстрактного «здоровья кишечника». В отделениях интенсивной терапии новорождённых некоторые пробиотические штаммы применяют для профилактики некротизирующего энтероколита, или НЭК. Речь идёт о тяжёлом заболевании недоношенных детей, при котором воспаление и повреждение кишечной стенки могут привести к некрозу, сепсису, операции и смерти.
31 августа 2026 года в JAMA Network Open вышло крупное исследование двух нидерландских центров. После внедрения регулярной пробиотической профилактики частота НЭК снизилась с 11,9 до 5,3 процента. Цифра выглядит почти как готовый ответ на вопрос о пользе пробиотиков.
На самом деле работа интереснее. Она одновременно показывает, насколько большим может быть эффект правильно подобранных бактерий, и почему назначать «пробиотик вообще» недоношенному ребёнку было бы опасным упрощением.
Что произошло в двух отделениях реанимации новорождённых
Исследователи изучили данные 1413 детей, родившихся раньше 30 недель беременности, имевших массу тела при рождении менее 1000 граммов или соответствовавших хотя бы одному из этих критериев. Дети проходили лечение в Erasmus MC в Роттердаме и Amsterdam UMC.
До введения протокола в анализ вошли 598 младенцев, после его введения 815. Медианный срок беременности составлял около 28 недель, медианная масса тела находилась около 950–975 граммов.
Врачи использовали смесь трёх конкретных штаммов Bifidobacterium infantis Bb-02, Bifidobacterium lactis BB-12 и Streptococcus thermophilus TH-4. В суточной дозе находилось не менее миллиарда жизнеспособных микроорганизмов.
После внедрения протокола НЭК второй стадии и тяжелее выявили у 43 из 815 детей, или у 5,3 процента. В предыдущий период заболевание развилось у 71 из 598 детей, или у 11,9 процента. После статистической поправки риск оказался примерно на 51 процент ниже.
Авторы рассчитали показатель NNT, то есть сколько детей в условиях данной когорты нужно было лечить, чтобы предотвратить один дополнительный случай НЭК. Получилось 15 детей с доверительным интервалом от 10 до 28.
Но число 15 нельзя превращать в универсальную характеристику пробиотиков. Абсолютная польза сильно зависит от исходного риска заболевания. В нидерландских отделениях частота НЭК до внедрения программы была довольно высокой. В больнице, где исходный риск значительно ниже, для предотвращения одного случая потребуется лечить больше детей.
Что именно давали детям
Слово «пробиотик» здесь особенно обманчиво. Ребёнку не давали случайный порошок с надписью «бифидобактерии».
Каждая партия использованного продукта проходила контроль идентичности штаммов, чистоты, количества жизнеспособных микроорганизмов и чувствительности к антибиотикам. Персонал разводил 0,5 грамма порошка в стерильной воде под ламинарным шкафом. Смесь переносили в энтеральный шприц и вводили через желудочный зонд непосредственно перед кормлением.
Пробиотик начинали давать, когда ребёнок уже переносил небольшое энтеральное питание, обычно на вторые-четвёртые сутки жизни. Курс продолжали приблизительно до 35 недель постменструального возраста или до выписки из отделения.
| Протокол в неонатальной реанимации | Обычная пробиотическая добавка |
|---|---|
| Известны конкретные штаммы | Может содержать совершенно другие штаммы |
| Проверяется жизнеспособность бактерий | Фактическое количество бактерий зависит от продукта и хранения |
| Контролируется чистота каждой партии | Стандарты контроля могут различаться |
| Задана изученная доза | Доза определяется производителем |
| Приготовление проходит в контролируемых условиях | Добавку обычно готовят дома |
| Ребёнок постоянно находится под медицинским наблюдением | Такого наблюдения нет |
Поэтому попытка самостоятельно найти «те же бактерии» в аптеке не воспроизводит лечение из исследования даже при похожем составе на этикетке.
Результат не появился из ниоткуда
Пробиотики для профилактики НЭК изучают десятилетиями. Один из наиболее полных обзоров Cochrane включил 60 рандомизированных исследований и 11 156 очень недоношенных детей или детей с очень низкой массой тела.
В объединённом анализе пробиотики снижали относительный риск НЭК примерно на 46 процентов. Расчётное число детей, которых требовалось лечить для предотвращения одного дополнительного случая, составляло около 33. Общая смертность тоже немного снижалась.
Более крупный сетевой метаанализ JAMA Pediatrics, включивший 106 исследований и 25 840 недоношенных детей, также нашёл наиболее убедительный эффект у многокомпонентных пробиотических схем.
Звучит убедительно, но Cochrane оценил определённость доказательств профилактики НЭК как низкую. Многие исследования были небольшими, отличались методологией и использовали разные бактерии.
Получается необычная ситуация. Сигнал пользы воспроизводится в десятках работ, однако из фразы «пробиотики снижают НЭК» нельзя автоматически сделать вывод, что любой пробиотик снижает НЭК.
Штамм важнее слова «пробиотик»
В микробиологии название рода или даже вида бактерии недостаточно. Разные штаммы одного вида способны обладать разными свойствами.
Смесь Bb-02, BB-12 и TH-4 появилась в новом исследовании не случайно. Такая комбинация уже проверялась в рандомизированных исследованиях. В крупном исследовании ProPrems с участием 1099 недоношенных детей НЭК второй стадии и тяжелее встречался примерно у 2 процентов получавших смесь против 4,4 процента в группе контроля.
Европейское общество детской гастроэнтерологии ESPGHAN допускает применение этой комбинации при соблюдении требований безопасности. При этом рекомендация остаётся условной, а определённость доказательств оценивается как низкая.
Хороший контрпример дала большая британская работа PiPS. В ней использовали другой штамм Bifidobacterium breve BBG-001 и не получили убедительного снижения НЭК, сепсиса или смертности.
То есть название «бифидобактерия» на упаковке не работает как действующее вещество в привычном фармакологическом смысле. Для клинического эффекта приходится спрашивать намного точнее, какой вид, какой штамм, какая комбинация, какая доза и у каких детей проверялись.
Самая сложная группа пока остаётся без окончательного ответа
Есть неприятный парадокс. Чем сильнее недоношен ребёнок, тем выше риск НЭК и тем ценнее профилактика. Но именно у самых незрелых детей доказательства слабее.
В Cochrane отдельно проанализировали крайне недоношенных детей и младенцев с экстремально низкой массой тела менее 1000 граммов. В этой подгруппе пробиотики не показали статистически убедительного снижения НЭК, общей смертности или серьёзной инфекции. Доверительные интервалы были широкими, поэтому результат скорее означает недостаток надёжных данных, а не доказанное отсутствие эффекта.
Новое нидерландское исследование выглядит на таком фоне особенно интересно. Среди детей, родившихся раньше 28 недель, частота НЭК снизилась с 19,8 до 8,9 процента.
Но здесь начинается самая важная часть фактчекинга.
Нидерландская работа не была рандомизированным испытанием. Исследователи сравнивали детей, лечившихся в разные годы. Авторы скорректировали результаты по ряду факторов, проверили временные тренды и использовали дополнительную контрольную группу, однако полностью исключить изменения медицинской практики невозможно.
В сопровождавшем публикацию независимом редакционном комментарии обращают внимание ещё на одну деталь. Частота НЭК снизилась и в контрольной когорте более зрелых детей, которые пробиотики не получали. Кроме того, исходные 20 процентов НЭК среди самых недоношенных детей оказались необычно высоким показателем для отделений, где использовали человеческое молоко.
Поэтому падение с 19,8 до 8,9 процента нельзя считать чистым измерением действия бактерий. Часть разницы могла появиться из-за изменений, произошедших в отделениях между двумя временными периодами.
Грудное молоко делает результат ещё интереснее
Практически все дети в исследовании получали молоко матери или донорское человеческое молоко, а не смесь. Протокол питания между периодами принципиально не менялся.
Такой дизайн интересен потому, что человеческое молоко само связано с меньшим риском НЭК по сравнению с кормлением исключительно смесью. Значит, пробиотическая программа работала не вместо одного из основных профилактических факторов, а на его фоне.
Но здесь же скрывается ещё один повод для осторожности. Если исходная частота НЭК при таком питании была необычно высокой, часть впечатляющего абсолютного эффекта могла отражать особенности конкретных отделений.
Можно ли сказать, что пробиотики спасают жизнь
Для нового исследования такая формулировка слишком сильная.
Общая смертность практически не изменилась. До внедрения программы умерли 11,7 процента детей, после внедрения 11,5 процента. Скорректированный анализ также не выявил значимого различия.
При этом смертельных случаев НЭК стало меньше, с 4,5 до 2 процентов. На первый взгляд может показаться странным, что смертельный НЭК уменьшился, а общая смертность осталась прежней.
Причина видна в другой категории. Смертность, которую исследователи не связали с НЭК, выросла с 7,2 до 9,6 процента. После статистической поправки граница значимости оказалась едва достигнута.
Авторы не обнаружили одной конкретной причины, которая объясняла бы рост. Смерти распределились между сепсисом, дыхательными, неврологическими, сердечными и другими осложнениями. Поэтому считать пробиотики причиной повышенной смертности нельзя. Но объявлять по этой работе, что бактерии «спасают жизни», тоже нельзя.
Более корректный вывод выглядит скромнее. В конкретных нидерландских отделениях внедрение конкретной пробиотической схемы оказалось связано с заметным снижением НЭК, включая хирургические и смертельные формы заболевания, без снижения общей смертности.
Интересная история получилась с сепсисом
После внедрения пробиотиков поздний сепсис регистрировали значительно реже, 27,6 процента против 40,1 процента.
Но если разобрать результат по категориям, картина становится менее эффектной. Частота подтверждённого культурально грамотрицательного и грамположительного сепсиса почти не изменилась. Основную разницу обеспечили случаи так называемого культурально-негативного сепсиса, при котором бактерию в крови не находят, но врачи лечат ребёнка исходя из клинических признаков.
Такой результат может отражать настоящую пользу, изменение диагностических подходов между периодами или сочетание нескольких причин. Считать снижение общего показателя доказательством защиты от бактериальных инфекций пока преждевременно.
Могут ли «полезные бактерии» сами вызвать сепсис
Да. Риск редкий, но вполне реальный.
Недоношенный ребёнок отличается от здорового взрослого не только размером. Кишечный барьер ещё незрелый, иммунная защита слабее, многим детям устанавливают сосудистые катетеры и проводят интенсивное лечение. Живой микроорганизм при определённых обстоятельствах способен попасть туда, где его быть не должно.
В нидерландской когорте зарегистрировали один подтверждённый случай сепсиса B. infantis Bb-02, то есть бактерией из используемого пробиотика.
Подобные случаи описывались и раньше. Американский регулятор FDA в 2023 году отдельно предупредил о риске инвазивной инфекции у недоношенных детей после применения продуктов с живыми микроорганизмами. Предупреждение последовало, в частности, после смерти ребёнка весом менее 1000 граммов от сепсиса Bifidobacterium longum, генетически соответствовавшей бактерии из введённого продукта.
Поэтому современные рекомендации требуют не только выбирать изученный штамм, но и контролировать производство, отсутствие постороннего загрязнения, жизнеспособность бактерий и чувствительность к антибиотикам. Лаборатория отделения должна уметь распознать пробиотический микроорганизм в крови при подозрении на инфекцию.
Пробиотик для глубоко недоношенного ребёнка правильнее воспринимать как медицинское вмешательство с потенциальной пользой и потенциальным вредом, а не как безобидную пищевую добавку.
Почему Европа и США смотрят на пробиотики немного по-разному
Европейские специалисты допускают некоторые конкретные штаммы при строгом контроле качества и безопасности. Американская академия педиатрии занимает более осторожную позицию и не поддерживает рутинное универсальное применение пробиотиков у всех недоношенных детей, особенно при массе тела менее 1000 граммов.
Расхождение связано не столько с разной трактовкой биологии, сколько с качеством доступных продуктов, неоднородностью исследований и нехваткой данных именно у самых незрелых детей.
Ещё одна проблема заключается в регулировании. Во многих странах пробиотики юридически относятся не к лекарствам, а к пищевым добавкам или специальным продуктам питания. Для пациента разница может выглядеть формальной, но для реанимации новорождённых требования к чистоте и стабильности состава приобретают совсем другой вес.
Большое исследование, которого сейчас особенно не хватает
Спор может заметно измениться после завершения скандинавского исследования PEPS. В Швеции и Дании проводят двойное слепое рандомизированное исследование именно среди детей, родившихся до 28 недель.
Планируется включить 1620 младенцев и сравнить ProPrems с плацебо. Используется та же трёхштаммовая комбинация Bb-02, BB-12 и TH-4. Главным исходом станет сочетание НЭК и смерти.
На 1 сентября 2026 года исследование продолжалось, опубликованных итоговых результатов ещё нет. Такая работа особенно нужна потому, что существующие исследования часто включали более зрелых недоношенных детей и не обладали достаточной статистической мощностью для самой уязвимой группы.
А что насчёт здоровых младенцев и пробиотиков после антибиотиков
Никакого прямого вывода сделать нельзя.
Исследование НЭК отвечает на очень узкий вопрос о профилактике тяжёлого заболевания у недоношенных детей в отделении интенсивной терапии. Работа не доказывает пользу пробиотиков для здорового доношенного ребёнка, не подтверждает необходимость «заселять кишечник полезными бактериями» и ничего не говорит об эффективности произвольного аптечного препарата после антибиотиков.
Даже если один штамм помогает при определённой форме антибиотик-ассоциированной диареи, другой при НЭК, а третий исследовали при младенческих коликах, объединять результаты под общим названием «пробиотики полезны для кишечника» методологически неправильно.
В доказательной медицине вопрос должен звучать намного конкретнее. Какой штамм, в какой дозе, при каком заболевании, в каком возрасте и против какого клинического исхода проверяли.
Что получается в итоге
У пробиотиков для недоношенных детей действительно существует область с серьёзной доказательной базой. Рандомизированные исследования и метаанализы в среднем показывают снижение частоты некротизирующего энтероколита, особенно для некоторых многокомпонентных препаратов.
Новая работа из Нидерландов усиливает такой сигнал. После внедрения смеси B. infantis Bb-02, B. lactis BB-12 и S. thermophilus TH-4 НЭК диагностировали примерно вдвое реже. В условиях исследованных отделений один дополнительный случай заболевания приходился примерно на каждые 15 детей, охваченных программой.
Но исследование не было рандомизированным, исходная частота НЭК была высокой, снижение заболевания наблюдалось даже в части контрольной когорты, а общая смертность не изменилась. Для детей, родившихся раньше 28 недель или весивших менее килограмма, качество совокупных доказательств всё ещё заметно хуже, чем хотелось бы.
Главная мысль поэтому не сводится к тому, что «пробиотики полезны». Некоторые тщательно изученные штаммы в правильно организованной неонатальной практике могут снижать риск одного из самых опасных осложнений недоношенности. Другой штамм, другая доза или продукт сомнительного качества уже представляют совершенно другое вмешательство.
Самостоятельно давать пробиотики недоношенному ребёнку, подбирать препарат по интернету или пытаться воспроизвести больничный протокол дома нельзя. Решение принимает неонатолог с учётом срока гестации, массы тела, питания, состояния кишечника, сопутствующих заболеваний и протокола конкретного отделения.
Частые вопросы о пробиотиках у недоношенных детей
Доказано ли, что пробиотики снижают риск некротизирующего энтероколита?
В среднем да. Метаанализы десятков рандомизированных исследований показывают снижение риска НЭК. Определённость доказательств остаётся ограниченной из-за различий между штаммами, препаратами и дизайном исследований.
Нужно ли поэтому давать пробиотики каждому недоношенному ребёнку?
Нет. Рекомендации разных медицинских организаций расходятся. Особенно много неопределённости сохраняется для детей с массой тела менее 1000 граммов и родившихся до 28 недель.
Какой пробиотик изучали в новом исследовании?
Комбинацию Bifidobacterium infantis Bb-02, Bifidobacterium lactis BB-12 и Streptococcus thermophilus TH-4. Данные нельзя автоматически переносить на другие штаммы или продукты с похожими названиями бактерий.
Можно ли найти такие же бактерии в аптеке и дать ребёнку самостоятельно?
Нет. В исследовании использовали стандартизированный продукт с контролем каждой партии и готовили его в условиях неонатального отделения. Совпадение названия бактерии на упаковке не означает эквивалентность препарата.
Могут ли пробиотики вызвать инфекцию?
Редко, но могут. Описаны случаи попадания пробиотических бактерий в кровь и сепсиса, включая смертельные случаи у крайне недоношенных детей.
Снижают ли пробиотики смертность недоношенных детей?
Некоторые метаанализы находят умеренное снижение общей смертности, особенно для многокомпонентных препаратов. Новое нидерландское исследование снижения общей смертности не показало.
Можно ли перенести результаты на здорового новорождённого?
Нет. Профилактика НЭК у глубоко недоношенного ребёнка и применение пробиотика здоровому младенцу представляют разные клинические ситуации и требуют отдельных доказательств.
