Вместо 34 болезненных уколов 14, но «чёрная лихорадка» не стала простой болезнью

Всемирная организация здравоохранения впервые рекомендовала схему лечения висцерального лейшманиоза в Восточной Африке без стибоглюконата натрия. Вместо двух ежедневных инъекций в течение 17 дней подходящие пациенты смогут принимать милтефозин внутрь и получать одну инъекцию паромомицина в течение 14 дней. Число уколов сокращается с 34 до 14.

Опубликованные 28 июля 2026 года рекомендации ВОЗ также меняют лечение посткала-азарного дермального лейшманиоза в Восточной Африке и Южной Азии. Новые курсы короче, а некоторые пациенты смогут провести в больнице две недели вместо двух или трёх месяцев. Однако ВОЗ не предложила универсальную таблетку от лейшманиоза и не запретила старые препараты. Для части больных прежние схемы пока остаются единственным доступным вариантом.

Почему прежнее лечение само становилось испытанием

Висцеральный лейшманиоз, или кала-азар, вызывает паразит рода Leishmania. Заражение чаще происходит после укуса инфицированной самки москита. Речь идёт не о комаре, а о более мелком кровососущем насекомом, которое обычно активно в сумерках и ночью.

Паразиты проникают в клетки иммунной системы и поражают селезёнку, печень и костный мозг. У заболевшего возникают продолжительная или волнообразная лихорадка, слабость, потеря веса, анемия, снижение числа других клеток крови и увеличение живота. Без лечения висцеральная форма заканчивается смертью более чем в 95 процентах случаев.

ВОЗ оценивает ежегодное число новых случаев висцерального лейшманиоза в 50–90 тысяч. В официальную статистику попадает лишь 25–45 процентов заболевших. Инфекция особенно распространена в бедных сельских районах, где пациентам трудно вовремя добраться до лаборатории и больницы.

В Восточной Африке с 2010 года стандартное лечение включало стибоглюконат натрия и паромомицин. Оба препарата вводили ежедневно на протяжении 17 суток. Пациент получал 34 болезненные внутримышечные инъекции и всё это время обычно оставался под наблюдением в стационаре.

Стибоглюконат относится к соединениям пятивалентной сурьмы. Лекарство способно нарушать сердечный ритм, повреждать сердечную мышцу, печень и поджелудочную железу. Во время курса врачам приходится следить за электрокардиограммой и лабораторными показателями. Риск особенно значим для пожилых, ослабленных пациентов и людей с сопутствующими заболеваниями.

Что именно изменила ВОЗ

Милтефозин стал первым препаратом против лейшманиоза, который можно принимать внутрь. В новой схеме таблетка не заменяет инъекционное лечение полностью. Пациент по-прежнему получает паромомицин один раз в день, но избавляется от второго укола и воздействия стибоглюконата.

ВОЗ также ввела упрощённую аллометрическую дозировку милтефозина по весовым категориям. Причина связана с детьми. Обычный расчёт в миллиграммах на килограмм давал маленьким пациентам меньшую концентрацию препарата, чем взрослым. Новая таблица должна выровнять лекарственную нагрузку и упростить назначение в клиниках с ограниченными ресурсами.

По оценке ВОЗ, обновлённая схема потенциально подходит почти половине пациентов с первичным висцеральным лейшманиозом в Восточной Африке. Остальным по-прежнему могут понадобиться препараты сурьмы или другие варианты. Ограничения связаны с беременностью, репродуктивными рисками милтефозина, тяжестью болезни, сопутствующими состояниями и доступностью лекарств.

Эффективность превысила 90 процентов, но результаты не настолько однозначны

Основанием для нового подхода стало открытое рандомизированное исследование третьей фазы в Эфиопии, Кении, Судане и Уганде. Учёные включили 439 пациентов в возрасте от четырёх до 50 лет. Основной сравнительный анализ новой 14-дневной схемы и прежнего лечения охватил две группы по 170 человек. Третья группа получала более продолжительный вариант терапии, но набор в неё остановили по практическим причинам, а не из-за проблем с безопасностью.

Через шесть месяцев выздоровление подтвердили у 91,2 процента пациентов на милтефозине с паромомицином и у 91,8 процента участников на стибоглюконате с паромомицином. Разница почти отсутствовала.

Однако первичный статистический анализ немного не достиг заранее установленной границы не меньшей эффективности. Верхняя граница доверительного интервала составила 7,4 процентного пункта при допустимом пороге 7 пунктов. Анализ пациентов, которые полностью выполнили протокол, подтвердил не меньшую эффективность новой комбинации.

Такой результат нельзя пересказывать как безоговорочную победу нового лечения над старым. ВОЗ приняла решение по совокупности данных. Эксперты учли близкую эффективность, сокращение курса, снижение числа инъекций, отсутствие токсичности стибоглюконата, удобство для пациентов и возможность применять схему в реальных больницах Восточной Африки.

Вывод особенно значим для детей, которые составляют большую часть заболевших во многих районах региона. Три дополнительных дня в больнице и двадцать лишних уколов создают нагрузку не только на ребёнка. Родителям приходится надолго покидать дом и работу, оплачивать дорогу, жильё и питание рядом с клиникой. Незавершённый курс повышает риск неудачи лечения и возвращения болезни.

«Безопаснее» не означает «без побочных реакций»

Новая комбинация устраняет риск тяжёлой токсичности стибоглюконата, но не оказалась полностью безобидной. В клиническом исследовании нежелательные реакции, связанные с лекарствами, чаще регистрировали в группе милтефозина с паромомицином. Большинство случаев приходилось на тошноту и рвоту, обычно лёгкую или умеренную.

В группе прежнего лечения признаки сердечной токсичности, связанной со стибоглюконатом, появились у 6,5 процента пациентов. Один участник умер после тяжёлого сердечного осложнения, которое исследователи связали с препаратом.

Паромомицин относится к аминогликозидам и способен повреждать почки и слуховой аппарат. У одного пациента на новой комбинации развилось острое повреждение почек, после которого возникла двусторонняя потеря слуха. Исследователи обнаружили необычно высокую концентрацию паромомицина и предположили связь между накоплением препарата и осложнениями.

Новая схема снижает риск наиболее опасной токсичности препаратов сурьмы, но не отменяет медицинское наблюдение. Во время лечения по-прежнему нужно контролировать почки, печень, желудочно-кишечные реакции и другие возможные осложнения.

Почему милтефозин подходит не всем

Главное ограничение милтефозина связано с возможным повреждением эмбриона и плода. Препарат противопоказан при беременности. Женщинам репродуктивного возраста перед курсом нужен отрицательный тест на беременность и надёжная контрацепция во время лечения и после его завершения.

Конкретный срок контрацепции зависит от продолжительности курса и действующих национальных протоколов. Милтефозин медленно выводится из организма, поэтому защита требуется не только в дни приёма таблеток. Пациенткам, которые не могут выполнить такие условия, ВОЗ рекомендует альтернативное лечение.

Милтефозин также может вызывать нарушения работы печени и почек. При длительных курсах врачи отдельно следят за состоянием глаз. Сообщалось о воспалении роговицы и других офтальмологических осложнениях, хотя часть глазных симптомов может быть связана не только с лекарством, но и с самим лейшманиозом.

Кожная сыпь после кала-азара может поддерживать передачу паразита

После успешного лечения висцерального лейшманиоза у части пациентов развивается посткала-азарный дермальный лейшманиоз. На лице и теле появляются светлые пятна, папулы или узелки. Сыпь может возникнуть через несколько месяцев, год или ещё позже. В Судане кожные проявления иногда появляются одновременно с висцеральной болезнью.

Посткала-азарный дермальный лейшманиоз не следует путать с обычной кожной формой инфекции. Обычный кожный лейшманиоз начинается после укуса москита и чаще выглядит как одна или несколько медленно заживающих язв. Посткала-азарная форма возникает у человека, который уже перенёс поражение внутренних органов.

Кожные изменения редко угрожают жизни, но могут обезображивать лицо и приводить к социальной изоляции. Паразиты сохраняются в поражённой коже. Москит способен заразиться во время укуса и передать инфекцию другому человеку. Такой механизм особенно опасен в районах, где люди служат основным резервуаром Leishmania donovani.

В Африке часть случаев проходит самостоятельно, но предсказать выздоровление трудно. В Южной Азии самопроизвольное исчезновение сыпи встречается реже. Нелеченые пациенты могут месяцами и годами поддерживать циркуляцию паразита, что мешает программам ликвидации кала-азара.

Как сократилось лечение посткала-азарной формы

В Восточной Африке тяжёлые и хронические случаи раньше лечили стибоглюконатом в течение 30–60 дней. Госпитализация иногда растягивалась на два или три месяца. Другой вариант с липосомальным амфотерицином B требовал многократных внутривенных инфузий.

Новая схема сочетает паромомицин в течение 14 дней и милтефозин в течение 42 дней. Первые две недели пациент получает инъекции в больнице, после чего продолжает принимать таблетки дома ещё 28 дней. Полный курс остаётся продолжительным, но время в стационаре резко сокращается.

В исследовании, проведённом в Судане, такая комбинация показала очень высокую частоту излечения через год. Число участников было сравнительно небольшим, поэтому результат нуждается в дальнейшем подтверждении при широком применении.

Для Южной Азии ВОЗ рекомендует более короткие варианты на основе липосомального амфотерицина B. Препарат можно применять отдельно или сочетать с ограниченным курсом милтефозина. Новые варианты должны заменить 12-недельный приём милтефозина, который трудно завершить и который увеличивает накопительный риск побочных реакций.

Обновлённый документ также уточняет лечение рецидивов висцерального лейшманиоза у пациентов без ВИЧ в Южной Азии. Ранее врачам не хватало единых рекомендаций по выбору препаратов, доз и комбинаций.

Неожиданный результат связан не с излечением, а с будущей сыпью

У участников испытания из Эфиопии и Судана исследователи дополнительно оценивали появление посткала-азарного дермального лейшманиоза после терапии. Кожная форма возникла у 4,4 процента пациентов после милтефозина с паромомицином и у 20,9 процента после стибоглюконата с паромомицином.

Наблюдение выглядит многообещающим, поскольку уменьшение числа пациентов с паразитами в коже может влиять не только на здоровье отдельного человека, но и на передачу инфекции. Однако анализ не был главной целью исследования, охватывал ограниченную подгруппу и пока не доказывает, что новая схема снизит распространение болезни на уровне целого региона.

Кому новые рекомендации не подходят

Документ ВОЗ распространяется на пациентов без ВИЧ в Восточной Африке и Южной Азии. В клиническое испытание основной новой схемы не включали беременных, пациентов с ВИЧ, тяжёлым истощением, тяжёлым висцеральным лейшманиозом, серьёзными сопутствующими инфекциями и рецидивами. Поэтому переносить результаты на такие группы без дополнительных данных нельзя.

Сочетание ВИЧ и висцерального лейшманиоза требует другого подхода. Иммунодефицит повышает риск смерти, неудачи лечения и многократных рецидивов. Для таких пациентов ВОЗ ранее выпустила отдельные рекомендации, основанные преимущественно на комбинациях липосомального амфотерицина B и милтефозина.

Новая схема также не становится автоматически стандартом для Латинской Америки, Средиземноморья или Ближнего Востока. Ответ на лечение зависит от вида паразита, лекарственной устойчивости и местных условий. В Южной Азии и Восточной Африке висцеральную болезнь чаще вызывает Leishmania donovani. В Средиземноморье распространена Leishmania infantum, а важным резервуаром служат собаки.

Страны должны включить рекомендации ВОЗ в национальные протоколы, зарегистрировать или закупить препараты, обучить медиков и создать систему контроля безопасности. Публикация международного документа не означает, что новая комбинация сразу появилась в каждой районной больнице.

Что новые правила означают для путешественников

Висцеральный лейшманиоз не относится к типичным заболеваниям обычного городского туриста. Риск зависит от конкретного района, сезона, продолжительности поездки, условий проживания и времени, проведённого на улице после захода солнца.

Чаще заражаются люди, которые долго живут или работают в эндемичных сельских районах, ночуют в плохо защищённых помещениях, участвуют в походах, военных, строительных или гуманитарных миссиях. Короткая поездка не гарантирует полной безопасности, но сам факт отдыха в Индии или Африке не означает высокий риск.

Лейшманиоз встречается не только в тропиках. Природные очаги существуют в Средиземноморье, включая отдельные районы Испании, Португалии, Италии, Греции и юга Франции. В Европе большинство инфекций протекает бессимптомно, а тяжёлые висцеральные случаи чаще возникают у маленьких детей и людей с ослабленным иммунитетом.

Вакцины и профилактических таблеток для путешественников нет. Защита сводится к снижению числа укусов москитов:

• наносить репеллент на открытые участки кожи согласно инструкции;
• носить вечером одежду с длинными рукавами и закрытые брюки;
• использовать кондиционер, оконные сетки и обработанные инсектицидом пологи;
• учитывать, что москиты меньше комаров и проходят через крупные ячейки;
• по возможности сокращать пребывание на улице от сумерек до рассвета.

Когда после поездки нужен врач

Висцеральный лейшманиоз обычно проявляется через несколько месяцев после заражения, но симптомы могут возникнуть позже. Инфекция иногда остаётся скрытой годами и активируется после ослабления иммунитета.

Поводом для обращения к врачу служат длительная лихорадка, необъяснимая потеря веса, выраженная слабость, бледность, увеличение живота, снижение клеток крови или увеличение печени и селезёнки после пребывания в эндемичном регионе. Медленно растущая и не заживающая язва на открытом участке кожи требует проверки на кожный лейшманиоз.

На приёме нужно назвать не только страну, но и конкретный район, даты путешествия, характер жилья и ночёвки на открытом воздухе. По симптомам кала-азар легко спутать с малярией, туберкулёзом, болезнями крови, лимфомой и другими инфекциями.

Диагноз подтверждают поиском паразита или его генетического материала в тканях и биологических образцах. Выбор анализа зависит от формы болезни и возможностей клиники. Самостоятельный приём милтефозина недопустим. Неправильная дозировка повышает риск токсичности, рецидива и отбора устойчивых паразитов.

Что в итоге изменилось для пациентов

ВОЗ не сделала кала-азар лёгкой или полностью безопасной для лечения болезнью. Организация заменила прежнюю основную схему более удобным вариантом для подходящих пациентов в Восточной Африке. Новый курс сокращает число инъекций с 34 до 14, длится на три дня меньше и устраняет воздействие стибоглюконата натрия.

Польза выходит за пределы комфорта. Меньше уколов и дней в стационаре повышают шанс завершить лечение, снижают нагрузку на семьи и освобождают больничные места. Обновлённые схемы посткала-азарного дермального лейшманиоза могут одновременно уменьшить стигматизацию пациентов и сократить человеческий резервуар паразита.

Слабые места сохраняются. Милтефозин противопоказан при беременности, паромомицин способен повреждать почки и слух, а основной клинический анализ лишь немного не достиг статистической границы не меньшей эффективности. Пациентам с ВИЧ, тяжёлой болезнью и другими противопоказаниями по-прежнему нужны отдельные схемы.

Главный сдвиг заключается не в появлении чудо-лекарства. Впервые за много лет лечение одной из самых тяжёлых забытых тропических инфекций стало заметно ближе к условиям, в которых живут реальные пациенты.

Материал носит информационный характер и не заменяет диагностику и консультацию специалиста. Противопаразитарные препараты назначает врач с учётом формы болезни, региона заражения, беременности, иммунного статуса и работы внутренних органов.