Лучшие статины: как выбрать препарат без рекламы и мифа про «самый лучший»

«Лучший статин» звучит как «лучший ботинок». Кому-то нужен протектор для грязи, кому-то легкие кеды, а кому-то вообще ортопедическая стелька. Со статинами похожая логика: цель одна (снизить риск инфаркта и инсульта), а маршрут зависит от исходного риска, сопутствующих болезней и других лекарств.

Самая частая ошибка в поиске ответа, пытаться выбрать «самый сильный» или «самый безопасный» раз и навсегда. На практике «лучший» обычно означает три вещи: нужная сила снижения ЛПНП, минимум конфликтов по взаимодействиям и переносимость, с которой реально жить годами.

Ниже разберем поколения статинов, понятие интенсивности терапии и критерии выбора. Это не индивидуальное назначение, а понятная карта местности, чтобы разговор с врачом был предметным, а не на уровне «в интернете написали».

Поколения статинов: что реально менялось

Слово «поколения» создает ощущение апгрейда как у смартфонов. На деле это удобная классификация, а не закон: разные источники распределяют молекулы чуть по-разному. Главное, что с появлением новых статинов стало проще получать предсказуемое снижение ЛПНП в широком диапазоне доз и накапливались данные по влиянию на сердечно-сосудистые события.

К более ранним молекулам обычно относят симвастатин, правастатин, иногда ловастатин. Они хорошо изучены, часто доступны и во многих сценариях полностью закрывают задачу. Их ограничение простое: если нужен «агрессивный» эффект (условно минус половина ЛПНП и больше), добиться его ими иногда сложно или неудобно по дозам.

Аторвастатин стал рабочей лошадкой для средних и высоких интенсивностей, а розувастатин и питавастатин часто воспринимаются как более «сильные» варианты в малых дозах. Но сила сама по себе не делает препарат идеальным, иногда важнее совместимость с вашей аптечкой и предсказуемость без сюрпризов.

То, что реально влияет на выбор, это в том числе метаболизм и взаимодействия. Например, симвастатин заметно завязан на CYP3A4, поэтому комбинации с некоторыми антибиотиками и противогрибковыми могут быть проблемными. Правастатин и розувастатин в среднем менее чувствительны к этому маршруту, из-за чего нередко выигрывают в «сложных» схемах лечения.

• Примеры МНН: аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, питавастатин.
• Где сверять инструкцию и ограничения по сочетаниям: ГРЛС.

Интенсивность терапии и почему «мг к мг» сравнивать бессмысленно

Врачи обычно начинают не с вопроса «какой статин лучший», а с вопроса «какая интенсивность нужна». Интенсивность привязана к ожидаемому снижению ЛПНП: низкая обычно дает менее 30%, средняя примерно 30-49%, высокая около 50% и больше. Это полезнее рейтингов, потому что цель терапии чаще определяется риском, а риск у людей разный.

Отсюда вытекает ключевой момент: сравнение «миллиграмм к миллиграмму» некорректно. 20 мг одного статина и 20 мг другого не обязаны давать одинаковый эффект. Разные молекулы, разная фармакология, разная ожидаемая динамика ЛПНП. Поэтому корректнее думать категориями интенсивности, а не цифрой на коробке.

Высокая интенсивность не равно «опасно». Это про пользу там, где риск высокий. А вопросы безопасности решаются учетом взаимодействий, подбором молекулы, стартом с адекватной дозы и нормальным мониторингом симптомов.

Ниже таблица-ориентир по эквивалентности. Она помогает разговаривать на одном языке, но не заменяет назначение: у отдельных доз есть ограничения, а в разных странах формулировки могут отличаться.

Если перевести на человеческий: «лучшие статины» чаще всего те, которые дают нужную интенсивность и не конфликтуют с вашим лечением. Иногда это будет розувастатин, иногда аторвастатин, а иногда правастатин, если он проще вписывается в схему.

Практические критерии выбора и вопросы врачу перед сменой препарата

Первый критерий это ваш профиль риска и цель по ЛПНП. После инфаркта, инсульта или при выраженном атеросклерозе обычно выбирают более сильные режимы, потому что выигрыш по снижению событий там максимальный. В первичной профилактике при умеренном риске чаще достаточно средней интенсивности, и на первый план выходит комфорт долгого приема.

Второй критерий это сопутствующие болезни и «фон», который может усиливать мышечные симптомы. Например, гипотиреоз, дефицит витамина D, тяжелые инфекции, перегрузки и некоторые заболевания печени могут давать похожие жалобы. Важно не перепутать причину и не выкинуть полезный класс лекарств из-за совпадения по времени.

Третий критерий это взаимодействия. Макролидные антибиотики, азольные противогрибковые, циклоспорин, часть антиаритмиков и некоторые кардиопрепараты могут повышать риск побочных эффектов у статинов, особенно тех, что метаболизируются через CYP3A4. Иногда выбор решается не «какой лучше», а «какой проще сочетать сегодня».

Четвертый критерий это тактика при плохой переносимости. Непереносимость конкретного статина не означает, что «статины вам не подходят». Часто помогает смена молекулы, снижение дозы, другой режим приема или комбинация меньшей дозы статина с другим липидснижающим препаратом. Это выглядит скучно, но обычно работает.

Итог простой: «лучший» статин определяется не модой, а задачей. Нужная интенсивность, аккуратные сочетания с вашей терапией и переносимость, вот три фактора, которые обычно выигрывают у любых рейтингов.