Ошибка в ПО аппарата Gamma Knife привела к облучению пациента

Ошибка в ПО аппарата Gamma Knife привела к облучению пациента

Ошибка в программном обеспечении аппарата Gamma Knife, служащего для уничтожения опухолей головного мозга с помощью радиации, чуть не привела к печальным последствиям.

Ошибка в программном обеспечении аппарата Gamma Knife, служащего для уничтожения опухолей головного мозга с помощью радиации, чуть не привела к печальным последствиям. Во время очередного сеанса радиотерапии сотрудники обнаружили, что кушетка с пациентом сдвинулась, и нажали по инструкции аварийную кнопку, но система не выполнила команду. Инцидент произошел в одной из университетских клиник в г. Кливленд (Огайо, США) еще в декабре прошлого года, но получил огласку лишь сейчас.

Установка под названием Gamma Knife шведской компании Elekta, довольно широко используется в США для лечения опухолей мозга. Пациент ложится на кушетку, которая с помощью привода заезжает внутрь камеры. Голову пациента закрепляют в неподвижном положении с помощью шлема – если не сделать этого, гамма-излучение попадет на здоровые ткани и уничтожит их. Для облучения опухолей используется 201 излучатель, радиация от которых фокусируется в строго заданной точке. Если пациент или кушетка по каким-либо причинам сдвинутся с места, в конструкции аппарата предусмотрена аварийная кнопка. При нажатии на эту кнопку кушетка с пациентом должна выехать из камеры, а на самой камере должны опуститься радиационные щиты. Инцидент в неназванной клинике штата Огайо заключался в том, что при нажатии на аварийную кнопку ничего не произошло, и сотрудникам пришлось эвакуировать пациента вручную. Власти заверяют, что уровень несанкционированного облучения был минимальными, но при этом руководство клиники 4 месяца ничего не сообщало властям.

Лишь когда инспектор департамента здравоохранения штата услышал упоминание об инциденте на совещании внутри клиники, случай с аппаратом Gamma Knife стал достоянием гласности. В результате информация попала в Комиссию по регулированию ядерной энергетики (NRC – Nuclear Regulatory Commission) США, откуда всем клиникам по стране было разослано предупреждение.

Компания Electa признала наличие ошибки в программном обеспечении Gamma Knife. С другой стороны, на данный момент более полумиллиона человек прошли лечение с помощью таких аппаратов без каких-либо несчастных случаев. Как пояснил Томас Валентайн (Thomas Valentine), директор филиала Electa в США по гарантиям качества и связям с регулирующими органами, ошибка устранена в новой версии прошивки, а обновленное ПО установлено на все аппараты Gamma Knife на территории США. Также Валентайн признал, что разработчики узнали об ошибке в том самом декабре 2008 года, когда клиника не удосужилась сообщить об инциденте (единственном за всю историю установки Gamma Knife) властям.

Большой брат следит за вами, но мы знаем, как остановить его

Подпишитесь на наш канал!