Ошибка в ПО аппарата Gamma Knife привела к облучению пациента

Ошибка в программном обеспечении аппарата Gamma Knife, служащего для уничтожения опухолей головного мозга с помощью радиации, чуть не привела к печальным последствиям. Во время очередного сеанса радиотерапии сотрудники обнаружили, что кушетка с пациентом сдвинулась, и нажали по инструкции аварийную кнопку, но система не выполнила команду. Инцидент произошел в одной из университетских клиник в г. Кливленд (Огайо, США) еще в декабре прошлого года, но получил огласку лишь сейчас.

Установка под названием Gamma Knife шведской компании Elekta, довольно широко используется в США для лечения опухолей мозга. Пациент ложится на кушетку, которая с помощью привода заезжает внутрь камеры. Голову пациента закрепляют в неподвижном положении с помощью шлема – если не сделать этого, гамма-излучение попадет на здоровые ткани и уничтожит их. Для облучения опухолей используется 201 излучатель, радиация от которых фокусируется в строго заданной точке. Если пациент или кушетка по каким-либо причинам сдвинутся с места, в конструкции аппарата предусмотрена аварийная кнопка. При нажатии на эту кнопку кушетка с пациентом должна выехать из камеры, а на самой камере должны опуститься радиационные щиты. Инцидент в неназванной клинике штата Огайо заключался в том, что при нажатии на аварийную кнопку ничего не произошло, и сотрудникам пришлось эвакуировать пациента вручную. Власти заверяют, что уровень несанкционированного облучения был минимальными, но при этом руководство клиники 4 месяца ничего не сообщало властям.

Лишь когда инспектор департамента здравоохранения штата услышал упоминание об инциденте на совещании внутри клиники, случай с аппаратом Gamma Knife стал достоянием гласности. В результате информация попала в Комиссию по регулированию ядерной энергетики (NRC – Nuclear Regulatory Commission) США, откуда всем клиникам по стране было разослано предупреждение.

Компания Electa признала наличие ошибки в программном обеспечении Gamma Knife. С другой стороны, на данный момент более полумиллиона человек прошли лечение с помощью таких аппаратов без каких-либо несчастных случаев. Как пояснил Томас Валентайн (Thomas Valentine), директор филиала Electa в США по гарантиям качества и связям с регулирующими органами, ошибка устранена в новой версии прошивки, а обновленное ПО установлено на все аппараты Gamma Knife на территории США. Также Валентайн признал, что разработчики узнали об ошибке в том самом декабре 2008 года, когда клиника не удосужилась сообщить об инциденте (единственном за всю историю установки Gamma Knife) властям.